Senin, 26 Maret 2012
SEMINAR RSUD SALATIGA
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. W UMUR 3 JAM DENGAN ASFIKSIA SEDANG DI RUANG PERINATOLOGI RSUD SALATIGA
Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2012
Jam : 11.15 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Perinatal RSUD Salatiga
I. PENGKAJIAN
A. SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Bayi : Bayi Ny. W
Tanggal Lahir : 5 Maret 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kalegen, Dersan Sari Suruh
2. Keluhan Utama
Bayi tampak merintih, nafas sesek, tangan dan kaki kebiruan.
3. Riwayat kesehatan.
a. Riwayat Prenatal
1) HPHT : 5 Juni 2011
2) HPL : 12 Maret 2012
3) ANC : 6 kali
a) Trimester I : 2 kali
b) Trimester II : 2 kali
c) Trimester III : 2 kali
4) Imunisasi TT : 1 kali
5) Riwayat kesehatan ibu selama hamil
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit seperti hipertensi, jantung, asma, ginjal maupun penyakit menular lainnya
6) Kebiasaan waktu hamil
a) Makan
Frekuensi : ibu makan 3 kali sehari
Porsi : 1 porsi makan habis
Jenis : nasi, sayur, lauk, kadang diselingi buah-
buahan
keluhan : tidak ada
b) Obat – obatan
Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan lain selain yang diberikan bidan saat periksa
c) Kebiasaan Buruk
Ibu tidak mengkonsumsi jamu, tidak merokok dan minum minuman beralkohol
b. Riwayat Intranatal
1) Tanggal / jam : 5 maret 2012 / 08.10 wib
2) Jenis persalinan : spontan
3) Penolong : Bidan
4) Lama persalinan : 10 jam
5) Penyulit : ketuban pecah dini, Warna jernih,
konsistensi cair, jumlah 50 cc, bau
khas
6) Riwayat Intra Partum
Lama persalinan kala I : 8.5 jam
kala II : 50 menit
kala III : 10 menit
B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda – tanda vital
Suhu : 36,7 ºC
Hr : 96 x/ menit
Pernapasan : 34 x/menit
d. Apgar score
| No | Aspek yang dinilai | 1 menit | 5 menit | 10 menit |
| 1 | Appearance (warna kulit) | 1 | 1 | 1 |
| 2 | Pulse (denyut nadi/jantung) | 1 | 2 | 2 |
| 3 | Grimace (menyeringai) | 1 | 2 | 2 |
| 4 | Activity (tonus Otot) | 1 | 1 | 1 |
| 5 | Respiratory (pernafasan) | 1 | 1 | 1 |
| Jumlah | 6 | 7 | 7 | |
e. Antropometri
BB : 3500 gram
PB : 49 cm
LK : 33 cm
LD : 34 cm
Lila : 12 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepal, ubun-ubun berdenyut, sutura tidak saling bertemu, tidak ada cephal haematom, terdapat caput succedaneum.
b. Muka : Simetris, warna kemerahan, tidak oedem.
c. Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
d. Telinga : simetris, berlubang, tidak ada serumen, daun telinga sudah terbentuk sempurna.
e. Mulut : simetris, tidak ada kelainan seperti bibir sumbing, terdapat lendir pada mulut bayi.
f. Hidung : simetris, berlubang kanan dan kiri, terdapat lendir, ada pernafasan cuping hidung.
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid atau limfe, tidak teraba benjolan abnormal.
h. Dada : simetris, pernafasan irreguler, tidak ada retraksi dada, puting susu sudah terbentuk.
i. Abdomen : Tali pusat basah dan segar, terbungkus kassa, tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan, perut tidak kembung, perut tidak cekung.
j. Punggung : Tidak ada spina bifida, tidak ada benjolan.
k. Ekstremitas : Atas : Simetris, pergerakan kurang, tidak cacat, jari – jari tangan lengkap, tidak ada trauma lahir, ekstermitas berwarna kebiruan.
Bawah : Simetris, pergerakan kurang, tidak cacat, jari – jari kaki lengkap, tidak ada trauma lahir, ekstermitas berwarna kebiruan, terdapat skelerem (oedema).
l. Genetalia : labia mayora belum menutup sempurna, terdapat lubang vagina dan lubang urether secara terpisah
m. Anus : Anus berlubang, tidak ada kelainan.
n. Kulit : Terdapat vernik kaseosa, tidak ada tanda lahir, warna kemerahan, turgor baik, kulit banyak ditumbuhi lanugo dan kulit teraba kasar.
3. Reflek Fisiologis
a. Morro : Bayi seperti memeluk apabila dikagetkan.
b. Rooting : Bayi tampak mencari dan membuka mulutnya ketika bibir disentuh dengan tangan.
c. Walking : Kaki bayi menjejak-jejak dengan baik.
d. Graph / plantar : Bayi spontan menggenggam ketika tangan disentuh.
e. Sucking : Bayi belum mampu menghisap dengan baik.
f. Tonick neck : Bayi kurang mampu menggerakkan kepala ke kanan dan ke kiri.
4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium Tanggal 06/03/2012
Pemeriksaan darah : Leukosit 19,6 x103 / µL
Hematokrit 50,7 %
Trombosit 104 x103 / µL
GDS 35 mg / dl
II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa Kebidanan
By Ny. W usia 3 jam dengan asfiksia sedang.
Data dasar :
Ds :
Ibu mengatakan telah melahirkan anakanya tanggal 5 Maret 2012 jam 08.10 wib dengan kondisi bayi tidak menangis sesaat setelah lahir.
Do :
Bayi terlihat merintih, pernafasan sesak, terdapat cuping hidung, tidak ada retraksi dada, ekstermitas berwarna kebiruan, kepala terdapat caput succedaneum, kulit teraba kasar dan reflek sucking negatif.
Tanda-tanda vital :
Hr : 96 x/menit
Suhu : 36,7 C
RR : 34x/menit
Gangguan pernafasan
Gangguan intergritas kulit
Menetek kurang efektif
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Resiko terjadinya infeksi
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Motivasi ibu untuk menyusui secara efektif
Kolaborasi antara tenaga kesehatan dengan dokter
V. PERENCANAAN
Tanggal 5 maret 2012, 12.00 WIB
1. Pantau kondisi umum dan tanda tanda vital bayi
2. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan bayi
3. Jaga kehangatan suhu bayi
4. Jaga kebersihan tubuh bayi
5. Beri pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang benar
6. Lakukan perawatan caput succedaneum pada bayi
7. Lakukan Kolaborasi dengan dokter anak dan dokter kulit
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 5 Maret 2012, 12.25 WIB
1. Memantau kondisi umum dan tanda-tanda vital bayi
Ku : sedang
Hr : 86 x/menit
Suhu : 36,7 C
RR : 34 x/menit
2. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan bayi. Yaitu Oksigenasi melalui nasal dengan kebutuhan 2 lpm
3. Menjaga kehangatan suhu bayi dalam inkubator dengan suhu 36,5 0C.
4. Menjaga kebersihan tubuh bayi dengan memandikan bayi dan mengganti popok jika BAK atau BAB, serta melakukan perawatan tali pusat (mengganti kassa tali pusat sehabis mandi, dengan kassa kering streil).
5. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu tentang teknik menyusui yang benar
Cara menyusui yang benar :
a. Duduk dengan posisi santai dan tegak dengan bersandar pada kursi.
b. Sebelum menyusui, ASI dikeluarkan sedikit dan dioleskan pada puting sampai areola.
c. Gunakan bantal atau selimut untuk menopang bayi, bayi ditidurkan diatas pangkuan ibu.
d. Tangan kanan menyangga payudara kiri dan keempat jari dan ibu jari menekan payudara bagian atas areola.
e. Sentuh pipi bayi dengan puting susu sebagai rangsangan untuk membuka mulut.
f. Setelah bayi membuka mulut, segera susui bayi usahakan areola dapat masuk ke mulut bayi.
g. Melepas isapan bayi dengan jari kelingking dimasukkan ke sudut mulut bayi atau dagu bayi ditekan ke bawah.
h. Setelah selesai menyusu, ASI dikeluarkan sedikit dan dioleskan pada puting susu dan areola.
i. Menyendawakan bayi dengan cara bayi digendong tegak bersandar pada bahu ibu atau ditelungkupkan diatas pangkuan ibu lalu menepuk-nepuk punggung bayi.
6. Melakukan perawatan caput succedaneum pada bayi dengan cara kompres betadine dengan kassa bersih pada caput bayi untuk mencegah terjadinya infeksi, tempelkan kassa betadine pada caput bayi dan menggantinya setelah mandi.
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter anak dan dokter kulit
a. Mengkolaborasikan dengan dokter spsialis anak, mendapatkan advis :
1) Infus D10 %,
2) kebutuhan cairan hari pertama =
= 11 tpm (TM)
= 11 tpm (TM)3) Injeksi Cefotaxim 2. 75 mg
b. mengkolaborasikan dengan dokter kulit untuk mengatasi masalah kulit yang kasar, mendapatkan advis :
Zalf Ezera 2 x 1 , dioles setelah mandi
VII. EVALUASI
Tanggal 5 Maret 2012, 15.00 WIB
1. Hasil pemantauan menunjukkan :
Ku : sedang
Hr : 142 x/menit
RR : 52 x/menit
S : 36,7 0C
2. Kebutuhan oksigenasi bayi sudah dipenuhi sebanyak 2 lpm / nasal
3. Kestabilan suhu bayi sudah terjaga
4. Kebersihan tubuh bayi sudah terjaga
5. Ibu sudah mengerti tentang pendidikan kesehatan yang diberikan
6. Perawatan caput succedaneum sudah dilakukan dengan kompres betadine
7. Melakukan therapy sesuai advis dokter :
a. Infus D10 % sudah terpasang dengan kebutuhan cairan pada hari pertama (TM) 11 tpm
b. Injeksi cefotaxim 2. 75 mg sudah masuk secara IV
c. Zalf Ezera telah diberikan 2 x 1, dioles setelah mandi
DATA PERKEMBANGAN
Pengkajian 2
Tanggal 5 Maret 2012 Pukul 21.00 WIB
| SUBYEKTIF | OBYEKTIF | ASSESMENT | PLANNING | |||
| Jam | Implementasi | Jam | Evaluasi | |||
| (-) | Ku = sedang TTV HR : 142x/menit RR : 52x/menit S : 36,7ºC O2 : 2 lpm SpO2 : 94 % Menangis menjerit (+), Sianosis (+), Anus (+), Retraksi dada (-), Sesak nafas (+), Nafas cuping hidung (+), Sucking (-), caput (+), kulit kasar(+), sklerem kaki (+), Infus D10 % 11 tpm | Bayi Ny. W umur 10 jam dengan asfiksia sedang Masalah: - Gangguan pernafasan - Gangguan integritas kulit Diagnosa potensial: - Resiko infeksi - Resiko kejang | 21. 00 WIB 21.05 WIB 21.07 WIB 21.10 WIB 21.15 WIB | 1. Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi 2. Memantau Kebutuhan oksigenasi pada bayi. 3. Menjaga kehangatan dan kebersihan bayi. 4. Mengompres caput dengan kassa betadine. 5. Melakukan therapy sesuai advis dokter | 21.05 WIB 21.20 WIB 22.00 WIB 00.00 WIB 21.20 WIB | 1. Keadaan umum lemah. TTV HR : 158x/menit RR : 54x/menit S : 36,8 C O2 : 2 lpm SPO2 : 96 % 2. Kebutuhan oksigenasi bayi sudah dipenuhi sebanyak 2 lpm / nasal. 3. Bayi terjaga kehangatan dan kebersihannya 4. caput bayi masih ada, namun bercak merah pada caput mulai berkurang 5. Hasil kolaborasi terapi dengan dokter : a. Infus D10 % dengan kebutuhan cairan pada hari pertama (TM) 11 tpm. b. Injeksi cefotaxim 2. 75 mg sudah masuk secara IV. c. Zalf Ezera telah diberikan 2 x 1, dioles setelah mandi hasil : kulit bayi masih teraba kasar |
DATA PERKEMBANGAN
Pengkajian 3
T anggal 6 Maret 2012 Pukul 07.00 WIB
| SUBYEKTIF | OBYEKTIF | ASSESMENT | PLANNING | |||
| Jam | Implemnetasi | Jam | Evaluasi | |||
| (-) | KU : lemah TTV : HR : 158x/menit RR : 54x/menit S : 36,3 ºC O2 : 2 lpm SPO2 : 96 % Menangis (+), Sianosis (-), gerakan bayi kurang aktif, Anus (+), Retraksi dada (-), Sesak nafas (+), Nafas cuping hidung (-), Sucking (-), caput (+), sklerem (+), kulit kasar (+) Infus D10 % 12 tpm. | Bayi Ny.W umur 1 hari dengan asfiksia sedang Masalah : - Gangguan pernafasan - Hipotermi - Resiko infeksi - Gangguan intergritas kulit | 07.00 WIB 07.30 WIB 09.15 WIB 15.00 WIB 15.05 WIB 15.10 WIB 18.10 WIB | 1. memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi. 2. Memantau kebutuhan oksigenasi pada bayi. 3. Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan membedong bayi 4. Menjaga kebersihan tubuh bayi dengan memandikan bayi 5. Memberikan salep kulit untuk mengurangi kulit kasar pada bayi (zalf ezera 2 x1 hari, dioles sehabis mandi ) 6. Melakukan kompres caput dengan kassa betadine. 7. Melakukan therapy sesuai advis dokter. | 07.30 WIB 09.00 WIB 09.30 WIB 15.00 WIB 18.00 WIB 18.05 WIB 18.15 WIB | 1. KU: Sedang Kesadaran :Composmentis TTV HR : 130x/menit RR : 46x/menit S : 36,8 ºC SPO2 98% 2. Kebutuhan oksigenasi bayi sudah dipenuhi sebanyak 2 lpm / nasal. 3. Kehangatan tubuh bayi sudah terjaga 4. Bayi sudah dimandikan dan popok sudah diganti 5. Salep kulit sudah dioleskan Hasil : kasar pada kulit bayi mulai berkurang 6. Kompres betadine pada caput telah dilakukan, hasil : caput sudah mulai menyusut dan tdk kemerahan 7. Hasil kolaborasi terapi dengan dokter: a. Infus D10 % dengan kebutuhan cairan pada hari kedua 12 tpm dan coba menetek dan spin PASI 10 cc. b. Injeksi cefotaxim 2 x 75 mg sudah masuk secara IV. c. Zalf Ezera telah diberikan 2 x 1, dioles setelah mandi. d. Laboratorium pemeriksaan GDS. |
DATA PERKEMBANGAN
Pengkajian 4
T anggal 7 Maret 2012 Pukul 07.00 WIB
| SUBYEKTIF | OBYEKTIF | ASSESMENT | PLANNING | |||
| Jam | Implemnetasi | Jam | Evaluasi | |||
| (-) | KU : sedang Kesadaran: composmentis BB : 3500 gr TTV HR : 157x/menit RR : 72x/menit S : 37,1 ºC SPO2 98% Menagis(+), sesek (-) Sucking (+), ASI sudah keluar sedikit, retraksi dinding dada (-), sianosis (-), Kulit kasar (+) Oksigen aff, Infus D10% 5 tpm, Spin PASI : 10 cc/3 jam. Menetek : ±30 menit Hasil lab darah : GDS = 35, AT = 104, HB = 15,2 gr%, HT = 50,7, AL = 19,6 | Bayi Ny. W umur 3 hari dengan Asfiksia Sedang Masalah : - Gangguan intergritas kulit - Menetek kurang efektif | 08.30 WIB 08.50 WIB 09.05 WIB 09.30 WIB 10.00 WIB 15.00 WIB | 1. Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi. 2. Mengobservasi pernapasan bayi tanpa oksigenasi. 3. Menjaga kehangatan dan kebersihan bayi. 4. Memotivasi ibu untuk menyusui secara efektif. 5. Melakukan terapi sesuai advis dokter. 6. Memberi salep kulit untuk mengurangi kulit kasar pada bayi (zalf ezera 2x1 hari, dioles sehabis mandi). | 08.45 WIB 09.00 WIB 09.20 WIB 09.45 WIB 14.30 WIB 15.10 WIB | 1. Keadaan Umum: sedang Kesadaran: composmentis TTV HR : 142x/menit RR : 87x/menit S : 37,3 ºC SPO2 98% 2. Bayi bernapas spontan kondisi pernafasan bayi tanpa oksigen baik. 3. Kehangatan dan kebersihan bayi sudah terjaga. 4. Ibu mau menyusui secara efektif (ASI yang keluar sedikit) 5. Terapi dokter : a. Infus D10 % sudah terpasang dengan kebutuhan cairan pada hari ketiga 5 tpm dan PO : 20-30 cc. b. Injeksi cefotaxim 2 x 75 mg sudah masuk secara IV. c. Zalf Ezera telah diberikan 2 x 1 hari, dioles setelah mandi. 6. Bayi sudah diberi zalf ezera 2x1 hari untuk mengurangi kulit kasar. Hasil : kasar pada kulit bayi sudah mulai berkurang |
DATA PERKEMBANGAN
Pengkajian 5
Tanggal 8 Maret 2012 Pukul : 14.00 WIB
| SUBYEKTIF | OBYEKTIF | ASSESMENT | PLANNING | |||
| Jam | Implemnetasi | Jam | Evaluasi | |||
| (-) | KU: cukup kesadaran: composmentis TTV HR : 157x/menit RR : 50x/menit S : 37,1 ºC SPO2 98%, BB : 3500 gram Menangis (+), Kulit teraba kasar, Caput (-),nafas spontan (+) cuping hidung (-), sianosis (-), kejang (-), oedema (-), Sucking (+), menetek (+) kurang kuat, ASI sudah keluar, aff infus PO : 32 cc/2jam. | Bayi Ny. W umur 4 hari dengan asfiksia ringan. Masalah : - Gangguan intergritas kulit - Menetek kurang efektif | 14.30 WIB 14.15 WIB 15.00 WIB 15.10 WIB 16.00 WIB 18.05 WIB | 1. Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi. 2. Melepas infus bayi 3. Menjaga kebersihan bayi dengan memandikan bayi. 4. Memberi salep kulit untuk mengurangi kulit kasar pada bayi (zalf ezera 2x1 hari, dioles sehabis mandi). 5. Memotivasi ibu untuk menyusui bayi nya secara on demand 6. Memberi therapy sesuai advis dokter | 14.40 WIB 14.20 WIB 15.05 WIB 17.00 WIB 18.00 WIB 18.10 WIB | 1. KU: sedang Kesadaran: composmentis TTV : HR : 144x/menit RR : 32x/menit S : 37,4 ºC SPO2 98% 2. Infus bayi telah dilepas 3. Bayi sudah mandi, popok sudah diganti 4. Bayi sudah diberi zalf ezera 2x1 hari untuk mengurangi kulit kasar. Hasil : kulit bayi sudah tidak teraba kasar 5. Ibu bersedia menyusui bayinya secara on demand 6. Hasil kolaborasi terapi dokter : a. PO : 32 cc/2 jam b. Injeksi cefotaxim 2 x 75 mg sudah masuk IM. c. Zalf Ezera telah diberikan 2 x 1, dioles setelah mandi. |
Langganan:
Postingan (Atom)